[演讲]医科院肿瘤医院胡兴胜: 中国肺癌脑转移专家共识解读 手术放疗化疗如何选择

神外前沿讯，肺癌脑转移领域近来是神经外科关注的治疗领域之一，北京协和医院、山东省肿瘤医院等机构也陆续在脑转移手术治疗上开始了一些探索（详见：[科普]乳腺癌脑转移后 神经外科如何综合治疗| 北京协和医院何华钰 马文斌、[指南全文] 实体瘤脑转移瘤诊疗指南｜EANO 2017版｜何华钰 马文斌译、[研究]复发性高级别脑胶质瘤免疫治疗的研究进展/谢怀娅 代从新 马文斌、演讲｜协和医院马文斌:脑转移瘤发病率是原发脑肿瘤3-10倍 神经外科如何有效治疗｜2017领星肿瘤峰会）

中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）于今年1月发布，（详见：中国肺癌脑转移诊治专家共识 2017年版），这其中的外科治疗手段处在什么位置？

在7月8日举行的第十一届中国肿瘤内科大会第六届中国肿瘤医师大会上，中国医学科学院肿瘤医院胡兴胜教授做学术报告《中国肺癌脑转移专家共识解读》，解读了中国肺癌脑转移诊治专家共识，其中涉及到对神经外科的治疗手段的评价。

以下是胡兴胜教授发言要点（未经发言者修改，若有异议请留言联系我们）

肺癌脑转移是一个令患者和医生都很头疼的问题，脑转移后的自然平均生存时间只有1-2个月。目前，《中国肺癌脑转移诊治专家共识》已经出台，告诉我们应该怎么办可能对患者更有意义，但这只是一个共识，不是治疗规范和指南，未来等到大规模的三期临床结果出来之后，我们有可能会将共识形成为治疗规范。目前的共识是在石远凯院长组织下完成的，有非常强的操作性，提出了非常具体化的措施，对大家在临床应用中会起到很大的帮助。

肺癌脑转移的常见部位是脑实质和脑膜，脑膜转移的预后相对来说是最差的。肺腺癌发生脑转移的比例是11%，小细胞肺癌在两年后发生脑转移的比例是60-80%，鳞癌相对来说脑转移的比例低一些。

临床症状上，脑实质转移的颅内压增高表现为头疼恶心呕吐甚至发生视力模糊等，局部症状上大脑半球区的转移会出现精神障碍与癫痫发作，这主要是额叶转移，感觉障碍是顶叶发生的转移，运动障碍主要对侧大脑半球发生转移所引起的，失语症主要是局部语言中枢的受侵，视力模糊主要是额叶颞叶或顶叶等部位转移。另外，丘脑发生转移的状态主要体现在对侧肢体运动障碍或增强，小脑转移的症状非常明显，主要是眼球震颤、走路不稳。脑干转移最严重，主要会发生交叉性瘫痪。

脑膜转移的症状主要是喷射式的呕吐，甚至肢体障碍或癫痫发作，所抗癫痫治疗要一直伴随着脑转移治疗。脊膜的转移会引起神经根的强烈疼痛。

脑转移检测的金标准是增强核磁，如果患者做核磁有障碍的话，我们推荐做CT检查，但体积过下的可能看不出来。除了影像学检查，腰穿脑脊液检查，如果发现有肿瘤细胞的话，即使影像学没有显示，也可以诊断脑转移或脑膜转移。之后还可以做分子病理的检测，看看有没有基因突变，从而制定靶向治疗策略。血清肿瘤标记物的增高只能作为辅助诊断，不是脑转移诊断的金标准。

治疗的原则非常明确，非小细胞肺癌脑转移中，有症状的话，如果脑转移的数量小于或等于三，可以称为寡转移，可以选择三种方法，手术切除、立体定向放疗、全脑+立体定向放疗。如果数目大于三个，那就不建议做手术切除，可以做放疗或立体定向放疗。

如果是无症状的非小细胞肺癌脑转移，我们做分子检测，如果EGFR或ALK阳性可以选择相对的靶向药，如果是阴性的可以选择化疗。无症状不建议放疗。

对于小细胞肺癌的脑转移，无论有没有症状，这时都推荐放疗。其中有症状的做全脑放疗，无症状的先化疗后做全脑放疗。接受过全脑放疗的复发患者要评估后再做相应放疗。

在治疗手段上，先看手术，主要看肿瘤个数、部位和大小等，手术是根治手段或姑息手段，对患者损伤比较大，因为脑转移都是肿瘤晚期比较多，所以选择手术要慎之又慎。活检相对比较简单，主要是确定肿瘤类型，后续做相应的基因检测。

手术的适应症分为四点，第一，如果是颅内单发的或者适合手术的，且肿瘤或水肿占位效应重或导致脑积水的患者，适合手术切除。第二，三个以下病灶且能够手术完全切除的，和单发的处理方法是完全一样的，可以取得很好的治疗效果。如果是三个以上的转移病灶，我们建议全脑或定向放疗。现在如果大于或等于10个，属于多发脑转移的，那么也可以用立体定向治疗，但建议先做全脑放疗，否则会有更高的发生脑转移几率。另外，如果多发脑转移出现脑卒中等症状，也可以选择减压手术。

在肿瘤的大小上，如果大于三公分的，是可以建议手术的，如果非常小，小于5毫米，立体定向放疗则完全能够达到手术治疗的效果。体积在1-3公分的话，要看病人的具体情况，来选择是否做手术。对于脑干转移或丘脑转移比较深的，一般不建议手术治疗。小细胞肺癌脑转移一般不首选手术，但如果出现颅压高或脑卒中等危及生命的情况，也可以选择手术减压，争取放疗和化疗的时间。

放疗适应症（略）

内科治疗适应症（略）

小结，对于孤立转移的病人，手术切除后可以减少症状和延长生存期，手术能够通过全部切除肿瘤达到局部治愈，放疗可以缓解症状改善肿瘤局部控制情况，化疗是不可或缺的重要手段，分子靶向治疗也能取得很好的效果。

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